Cedera Ligamen Krusiat Anterior (ACL) Anak
Akhir-akhir ini, kasus cedera ACL pada anak terus meningkat karena adanya peningkatan level dan jumlah olahraga terstruktur di kalangan anak-anak. Cedera ini dapat berdampak sangat buruk, dan bahkan dapat mengakhiri karier beberapa atlet: https://www.theguardian.com/football/blog/2014/nov/15/adrian-doherty-manchester-united-class-of-92
Namun karena kemajuan terbaru dalam ilmu kedokteran, terutama dalam bedah rekonstruksi ACL, ada beberapa kisah sukses dalam kasus ACL, seperti atlet kelas dunia yang masih dapat bersaing di level tertinggi: https://www.givemesport.com/1609268-virgil-van-dijk-9-worldclass-players-who-suffered-acl-injuries-including-ibrahimovic-xavi-and-keane
Apa itu cedera ACL?
Cedera ACL adalah pada robeknya substansi ACL secara total atau sebagian. Cedera ini biasanya terjadi setelah cedera terkilir pada lutut. Biasanya, pasien merasakan nyeri dan bengkak secara signifikan pada lutut, dan mungkin mendengar bunyi ‘letupan’ atau ‘retakan’ saat insiden terjadi. Pemeriksaan fisik biasanya akan menemukan pembengkakan dan kekakuan pada lutut, serta lutut tidak stabil saat dilakukan uji stres (tes Lachman atau tes laci anterior). Pembengkakan dan rasa sakit biasanya akan mereda setelah beberapa minggu, tetapi anak masih akan merasakan lutut yang longgar atau lutut tertekuk, terutama ketika mencoba mengubah arah atau berbelok dengan cepat.
Apa cedera ligamen ACL pada anak dan orang dewasa berbeda?
Ya! Pasien anak secara mendasar berbeda dari orang dewasa dalam beberapa hal. Secara anatomis, lekukan femur anak lebih kecil (artinya, ruang yang tersedia lebih sedikit), dan ada lempeng pertumbuhan (tempat tulang tumbuh!) di sekitar lutut. Lempeng pertumbuhan di sekitar lutut berkontribusi pada sebagian besar pertumbuhan kaki, yang berarti bahwa setiap prosedur pembedahan yang dilakukan dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan seperti ketidaksejajaran kaki atau pemendekan kaki. Tingkat aktivitas yang tinggi membuat anak-anak rentan menderita cedera terkilir berulang pada lutut sepanjang masa kecil.
Tulang anak relatif lemah dibandingkan dengan ligamen mereka, sehingga penting bagi dokter untuk terlebih dahulu memeriksa kemungkinan cedera lain, seperti fraktur avulsi tulang belakang tibia ACL, fraktur selubung patela (patellar sleeve fracture), atau fraktur tuberositas tibia (yang merupakan diagnosis yang lebih sering atau hanya terjadi pada anak-anak).
Apakah dapat ditangani tanpa operasi?
Pada tahun 1988, sebuah studi yang diterbitkan dalam American Journal of Sports Medicine oleh McCarroll menindaklanjuti 16 anak dengan cedera ACL yang ditangani tanpa operasi. Setelah dilakukan pemantauan lanjutan 2,5 tahun kemudian, 100% pasien kembali mengalami ketidakstabilan pada lutut, dan hanya 43% kembali berolahraga. Di saat yang sama, dari 24 anak yang menjalani rekonstruksi ACL, 92% kembali berolahraga. [1] Hasil studi ini didukung oleh Mizuta et al pada tahun 1995 yang mengemukakan bahwa hanya 1 dari 18 pasien yang diobati tanpa operasi kembali berolahraga pada tingkat yang sama seperti sebelum cedera, sementara 89% dari mereka memiliki hasil fungsional yang kurang atau buruk. [2] Tinjauan sistematis dan meta-analisis berikutnya [3][4] menunjukkan bahwa pasien yang diobati tanpa operasi terus mengalami ketidakstabilan lutut, serta kerusakan meniskus dan tulang rawan lebih lanjut. Kesimpulan yang diambil adalah bahwa perawatan konservatif (atau tanpa operasi) sebaiknya hanya diberikan pada pasien yang patuh dan memiliki tingkat aktivitas fisik yang rendah. Kelompok studi PLUTO (Pediatric ACL: Understanding Treatment Options) juga setuju bahwa “perawatan tanpa operasi pada cedera ACL mengakibatkan tingginya insiden patologi meniskus sekunder, ketidakstabilan lutut secara terus-menerus, dan rendahnya tingkat anak kembali berolahraga”.
Semua orang tua akan memberi tahu Anda bahwa pasien anak yang patuh dan memiliki tingkat aktivitas fisik yang rendah itu hampir tidak ada! Kelompok pasien ini (jika ada) mungkin bukan anak yang biasanya menderita cedera ACL.
Dapatkah saya menunda operasi saya?
Di masa lalu, operasi rekonstruksi ACL ditunda hingga maturasi skeletal tercapai (ketika anak berhenti tumbuh). Alasan utamanya adalah karena ada potensi kerusakan dari rekonstruksi ACL pada lempeng pertumbuhan yang terbuka. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan adalah ketidaksejajaran kaki (genu valgus atau tibia recurvatum) atau pemendekan kaki. Jika anak masih memiliki masa pertumbuhan selama 1 tahun atau lebih, komplikasi ini benar-benar harus dipertimbangkan. Namun, kemajuan terbaru dalam teknik bedah telah mengurangi kemungkinan komplikasi-komplikasi tersebut tanpa mengorbankan stabilitas lutut setelah pemeriksaan lanjutan terakhir [7][8].
Sebaliknya, literatur medis secara cukup konsisten menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko robekan meniskus (meningkat 4,3X), dan robekan meniskus yang tidak dapat diperbaiki (meningkat 3,2X) jika rekonstruksi ACL ditunda lebih dari 12 minggu sejak tanggal cedera [5].
Secara singkat, jawaban untuk pertanyaan ini adalah Anda tidak boleh menunda operasi. Tentu saja, setiap keputusan dan waktu untuk operasi harus disesuaikan dengan setiap individu, dan didiskusikan secara terperinci dengan dokter bedah yang merawat Anda.
Algoritma Perawatan ACL Anak
Ada beberapa algoritma perawatan untuk cedera ACL anak, tetapi semua algoritma tersebut mengikuti format yang sama. Tujuan utama dari penilaian ini adalah untuk menentukan seberapa besar potensi pertumbuhan seorang anak pada saat cedera ACL, dan untuk memilih teknik pembedahan yang sesuai, dengan kemungkinan kerusakan pada lempeng pertumbuhan yang paling kecil, namun menawarkan stabilitas yang paling tinggi.
Algoritma Perawatan dari Hospital of Special Surgery (Rumah Sakit Bedah Khusus), New York [9]
Algoritma Perawatan dari Dr Milewski [10]
Bagaimana Cara Menentukan Maturasi Skeletal dan Pertumbuhan yang tersisa?
Hal tersebut dinilai melalui pemeriksaan radiologis dan fisiologis. Biasanya, dokter akan merekomendasikan melakukan pemindaian sinar-X pada tangan serta pergelangan tangan kiri. Hasil pemindaian sinar-X ini kemudian dibandingkan dengan atlas Greulich dan Pyle, yang merupakan standar emas untuk penilaian usia tulang rangka. Atlas ini disusun dari ribuan hasil pemindaian sinar-X anak di Ohio pada tahun 1950-an. Beberapa atlas dan alat pengukuran lain telah diperkenalkan (metode Tanner dan Whitehouse, alat evaluasi shorthand HSS, atlas Knee Pyle dan Hoerr), tetapi belum divalidasi dengan baik. Selain itu, penilaian fisiologis melalui tahapan Tanner dan permulaan menstruasi pada anak perempuan juga dapat digunakan.
Berdasarkan penilaian usia tulang rangka, kita dapat menentukan jumlah pertumbuhan yang tersisa pada anak berdasarkan grafik yang berasal dari profesor Prancis, Alain Dimeglio.
Metode Saya
Setelah saya melakukan penilaian klinis, serta menentukan maturasi skeletal dan sisa pertumbuhan anak, saya biasanya akan menggolongkan pasien ke dalam salah satu dari dua kelompok.
a. Pra-Puber (Sisa Pertumbuhan >5 cm)
Pasien pra-puber berisiko tinggi mengalami gangguan pertumbuhan jika lempeng pertumbuhannya rusak selama operasi. Teknik khusus seperti teknik All-epiphyseal, all-inside (jika epifisisnya cukup besar) atau teknik Micheli-Kocher adalah teknik yang biasanya saya gunakan untuk pasien pra-puber.
b. Remaja muda (sisa pertumbuhan 1-5 cm), atau Remaja yang lebih tua (sisa pertumbuhan <1 cm)
Pasien kategori remaja dapat ditangani secara aman dengan rekonstruksi ACL transfisis seperti yang digunakan pada rekonstruksi ACL dewasa. Namun, tindakan pencegahan khusus masih perlu dilakukan untuk menghindari potensi komplikasi dari terowongan femoralis dan tibialis yang telah ditunjukkan oleh Kocher et al.
Dengan ini, kami dapat memilih teknik rekonstruksi ACL anak yang paling aman dan paling tepat untuk pasien.
Artikel ini dipresentasikan oleh Dr Lam Kai Yet pada Singapore Orthopaedic Association Annual Scientific Meeting (Pertemuan Ilmiah Tahunan Asosiasi Ortopedi Singapura) pada tanggal 8 Desember 2022, sebagai tamu yang diundang.
Daftar Pustaka
- McCarroll JR, Rettig AC, Shelbourne KD. Anterior cruciate ligament injuries in the young athlete with open physes. Am J Sports Med. 1988;16:44-47.
- Mizuta H, Kubota K, Shiraishi M, et al. The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:890-894
- Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Prevalence and incidence of new meniscus and cartilage injuries after a nonoperative treatment algorithm for ACL tears in skeletally immature children: a prospective MRI study. Am J Sports Med 2013;41:1771-1779.
- Vavken P, Murray MM. Treating anterior cruciate ligament tears in skeletally mature patients. Arthroscopy 2011;27:704-716.
- EW James, BJ Dawkins, JM Schachne et al. Early operative versus delayed operative versus nonoperative treatment of pediatric and adolescent anterior cruciate ligament injuries. A systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2021;
- Pediatric ACL: Understanding Treatment Options (PLUTO). US National Library of Medicine Clinical Trials. First posted May 16, 2016. Last update posted Sept 21, 2022. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02772770
- Anderson AF. Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament using quadruple hamstring grafts in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(Pt2)(Suppl 1):201-9
- Lawrence JT, Bowers AL, Belding J, Cody SR, Ganley TJ. All epiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients. Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul;468(7):1971-7.
- Fabricant PD, Jones KJ, Delos D, Cordasco FA, Marx RG, Pearle AD, Warren RF, DW Green. Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament in the Skeletally Immature Athlete: A Review of Current Concepts. J Bone Joint Surg Am 2013;95:e28(1-13)
- Milewskii MD, Beck NA, Lawrence JT, Ganley TJ. Anterior cruciate ligament reconstruction in the young athlete: a treatment algorithm for the skeletally immature. Clin Sports Med. 2011;30:801-10.
- Kocher MS, Smith JT, Zoric JB, et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature pubescent adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2632–9
Video Terkait
Dr Lam Kai Yet
Dr Lam adalah ahli bedah ortopedi pediatrik yang berpengalaman dan ternama, yang terlibat secara aktif dalam penelitian trauma pediatrik, pemanjangan kaki, serta koreksi deformitas, cedera olahraga, dan pencetakan 3D.
Beliau berdedikasi untuk menghadirkan tingkat keahlian dan perawatan yang tinggi di bidang ortopedi pediatri yang sedang berkembang di Singapura. Dr Lam memiliki pengalaman dalam bidang keahliannya ini melalui praktiknya di KKH, serta dari kegiatan akademik di luar negeri, pelatihan khusus, dan konferensi.
Beliau percaya bahwa perawatan harus disesuaikan dengan kebutuhan individual masing-masing pasien.
